EMDR терапия за медицински травми при деца

Детската възраст е период на висок риск от излагане на травматични медицински събития, било то поради нараняване или поради боледуване. Това е един от най-важните и уязвими периоди поради бързото развитие на невробиологичните системи, отношенията на привързаност, когнитивните и езиковите способности и регулирането на емоциите при децата.

Медицинската травма и особеностите на детското развитие

Ранното детство представлява период на особено бързо и сложно развитие, в който детето формира отношения на привързаност, преминава от основно сензомоторно функциониране (умения, свързани със сетивата и движението) към когнитивно-езикови способности и се насочва към развиване на умения за регулиране на собствените емоции с обгрижващите го. Неприятните преживявания, които се случват през ранното детство могат да повлияят на мозъчната архитектура, чувствителността към болка, отношенията на детето със света и другите хора, както и социалното, емоционалното и физическото му развитие. Начинът, по който малките деца преживяват и реагират на медицинската травма, се влияе от възрастта и зрелостта на развитието им, затова и ефектът на медицинската травма върху тях трябва да се разглежда в контекста на техните социални, емоционални умения, както и уменията им да управляват взаимоотношенията с хората и случващото се наоколо.  

Бебетата (0-12 месеца) са изключително зависими от грижещите се за тях за физическата им безопасност и за задоволяване на нуждите им от физически комфорт, храна, сън, стимулация, справяне с болката и регулиране на емоциите (Sameroff, 2010). Развитието на сигурна привързаност към майката е ключово, затова раздялата с нея по време на медицинско събитие може да бъде особено стресираща. Осигуреното внимание, гушкане, общуване непосредствено след стресиращата ситуация е от огромно значение за бебето и спира разгръщането на кризата доверие/недоверие (по Ериксън). Решаващо за неговото развитие през този период е това дали хората, които се грижат за него удовлетворяват или не удовлетворяват физиологичните му потребности. Ако тези потребности се удовлетворяват, то у детето се развива чувството за базисно доверие към обкръжаващия го свят, а ако те не се удовлетворяват се развива чувството за недоверие. С този етап се свързва и добродетелността и надеждата, вярата в достижимостта на най – важните желания въпреки трудностите. Също така е важно да се подчертае, че бебетата имат минимални умения за общуване или справяне с болката (силните емоции) - подаването на сигнали с плакане.

Малките деца (1-2 години) придобиват чувство за самостоятелност и се учат сами да се хранят, обличат и грижат за тоалета си. Медицинските събития могат да повлияят на тяхната увереност и да предизвикат забавяне или регрес в развитието им. Малките деца все повече осъзнават своето относително безсилие, което може да увеличи възприятията за заплаха по време на медицинските грижи. Те все още са силно зависими от хората, които се грижат за тях, за да им помогнат да се чувстват в безопасност, да разберат преживяванията им и да се справят, и могат да изпитват тревожност при раздяла. Те осъзнават как другите мислят и се чувстват, и са силно чувствителни към начина, по който членовете на семейството и педиатрите реагират на тяхното нараняване, боледуване и лечение (Humphreys et al., 2015). Като се има предвид, че малките деца обикновено гледат на своите възпитатели, за да определят потенциалните заплахи/опасности, и разчитат на тях, за да се чувстват в безопасност, емоционалната реакция и субективната оценка на родителя силно влияят върху възприемането на заплахата от детето (Haag & Landolt, 2017). Изразена крайна емоционална реакция от родителя ще бъде възприемана като сигнал за опасност в конкретната ситуация от детето. Всяка крайна реакция от страна на възрастния  задава стандартите на реакция от страна на детето към медицинската ситуация.

Децата в предучилищна възраст (3-5 години) все още се нуждаят от подкрепа, за да се справят с болката и да регулират емоциите си. Тяхното мислене става по-логично чрез запомняне и осмисляне, макар и ограничено до конкретна информация. Поради това те са особено податливи на объркване, неправилно тълкуване или магическо мислене по отношение на медицинския си опит (напр. „Иглите са наказание за това, че съм лош“, „Мога да накарам тази болест да изчезне с моите суперсили“).

За малките деца е трудно да разберат причината за болезнените медицински процедури. Вследствие на това децата в предучилищна възраст могат да развият изкривени или объркани спомени и повишена оценка на заплахите от болници, лекари, кръвни лаборатории. Реакциите на дистрес се изразяват до голяма степен чрез поведение: плач, гневни изблици, тръшкане, агресия. (Ролята на възрастния е да подготви, обясни процедурата, така че детето да си я представи и тя да стане по-малко непозната и плашеща за него.)

Педиатричният медицински травматичен стрес е "съвкупност от психологически и физиологични реакции на децата и техните семейства към болка, нараняване, медицински процедури и инвазивни или плашещи преживявания при лечение" - Национална мрежа за детски травматичен стрес, Канада 2003 г.

EMDR терапия за медицински травми при най-малките

Медицинските травми могат да оставят невидими белези - тревожност, страх и недоверие, които остават дълго след физическото излекуване. EMDR терапията (Eye movement desensitization and reprocessing; в превод Намаляване на чувствителността и Повторна преработка на Травмено преживяване през Стимулация на очните движения.)  е психотерапевтичен метод на лечение, който е ефективен за разрешаване на емоционални затруднения, причинени от обезпокоителни, трудни или плашещи житейски преживявания. Когато децата са травмирани, имат разстройващи преживявания, или повтарящи се неуспехи, те губят чувство за контрол над живота си.

Децата и родителите могат да намират различни аспекти на преживяването за травмиращи, което е от значение в терапевтичната работа и снемането на историята на проблемното състояние при детето. В EMDR терапията има разработени специфични протоколи за по-малките деца. Първоначалната работа с родителя е да се добие представа за посоката на разговора с детето, а също така и да се подготви родителя за EMDR сесията и каква е неговата роля в нея.

Родителите се разпитват внимателно не само за травмите и проблемното поведение на детето, но и за неговите силни страни, успехи и това, което го кара да се чувства добре, това с което се гордее. В допълнение към въпросите, които обикновено се задават за развитието и историята на травмата, е важно да се засилят ресурсите в детето. За добрата си работа терапевтът трябва да е максимално наясно с тези ресурси, когато започне работа си. Подготовката за EMDR терапия се провежда както при всяка терапия: набляга се на установяването на терапевтична връзка и на чувството за безопасност на детето. Най-прекият път тук е през силните страни на детето и положителните му чувства към себе си. Връзките с ресурсите могат да бъдат предизвикани чрез директни позитивни въпроси. Типичната сесия за лечение с EMDR започва по позитивен начин, като децата използват въображението си, за да укрепят чувството си за увереност и безопасност.

Децата в EMDR терапевтичната сесия рисуват своите спомени или чувства. Разказват. Ценна е посоката, дадена от родителя, но много често родителите са изненадани от интерпретацията на детето и фокуса върху конкретен детайл (травмен за тях). Родителите са поканени да участват в сесиите с по-малки деца. Атмосферата е спокойна и позитивна, мама (понякога заедно с мама, и баба!) са на дивана в кабинета и пият чай от комплекта за кукли. Предвиждаме достатъчно време за детето да се адаптира към кабинета и към терапевта преди да започнем същинската работа.

Пример:
Разговор с майката: Дара  е на 4 и отказва да спи сама в стаята си, тревожна е, гризе ноктите си и твърди, че в ъгъла на стаята й има чудовище, от което се страхува.

Има дълга предистория с многократна хоспитализация, посещения в медицински лаборатории и лекарски прегледи.

Сесията:  Майка й вече ме е представила като „една леличка, която маха страховете на децата“ и Дара е сътрудничеща и мотивирана за работа в сесията. Моля Дара да ми разкаже за чудовището в ъгъла на стаята й, но тя се затруднява да вербализира страховете си и тогава рисуваме чудовището. От рисунката и разказа й става ясно, че чудовището е прозрачно и има червени очи (виж рисунка „преди“). Плавно и търпеливо с въпроси стигаме до проблемите на детето и това е едно конкретно преживяване от болничен престой с абокат на ръката и капка кръв в прозрачното маркуче на абоката (прозрачното чудовище и ярко червените му очи).

Работим в сесия с продължителност 90 минути. Майката е в кабинета и осигурява сигурност и спокойствие на детето. По мои насочващи въпроси и предложение на Дара измисляме капан за чудовища, който е сложна система от щипки за пране (щипките според Дара плашат чудовищата).

В края на сесията моля Дара отново да ми нарисува чудовището, ей така като жест към мен, нали съм експерт по чудовища. Сега то изглежда напълно различно и очите му сияят със синьото от очите на Дара, щастливо е. (виж рисунка „след“)

По-късно майката: „Здравей, днес бяхме на имунолог, взеха кръв от вена. Сестрата беше страхотна, без стрес и бързане отдели време да я предразположи. Плака, алени очи, но без писъци, не изпадна в тотален шок да крещи с цяло гърло както при абокатите. Бързо се успокои след това.“

Доста по-късно след първата ни среща майката ми пише: „ти … направи чудо с нея, честно ти казвам, аз какво ли не бях опитала за ноктите, тя ти се довери и ти не зная как, но за един ден направи чудо“

*Случаят Дара се публикува със съгласието на майката.

Чудовището (преди EMDR)

Чудовището (след EMDR)

По време на EMDR сесията насочвам детето да мисли съзнателно за травматичния спомен и същевременно въвличам детето да участва активно и чрез движения на очите встрани, звуци или потупване. Стимулирането двустранно (от страна на страна) помага на мозъка да работи по различен начин, което съдейства за „отключване“ на трудните спомени и помага на мозъка да ги подреди и обработи.

EMDR не премахва самия спомен, но помага да се отдели емоцията от него, така че да се почувства като нещо, което се е случило в миналото, а не като нещо, което все още се случва. EMDR не е физически болезнена терапия, но понякога може да бъде разстройваща точно заради припомнянето на неприятния (травмения) момент.